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언론보도 당국 보험심사 강화 "평소 자료관리 중요"

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작성자 최고관리자
댓글 0건 조회 170회 작성일 24-03-13 12:38

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"건강보험심사평가원(심평원)이 보험 심사를 강화하면서 교통사고든 일반질병이든 대비를 못 한 병원들이 억대의 환수 처분을 받아 (경영이) 휘청했던 경우가 있다." 한상준 법무법인 대건 대표 변호사의 말이다.

23일 법조계에 따르면 보험급여 지출이 증가하면서 심평원이 심사를 강화하자 이에 대응하는 병원과 로펌 쪽 움직임도 분주해졌다.

손해보험협회에 따르면 실손보험금 지급액은 2019년 8조7531억원에서 2021년 10조5959억원 2022년 10조 9300억원으로 증가했다.

지난해 5월 심평원은 '자동차보험 입원료 및 상급병실 심사지침'을 신설하면서 "불필요한 입원을 유도하거나 고액의 치료비를 (의료기관이) 발생시키고 있지 않은지, 적정 진료에 따른 청구인지 점검해 보험 부담을 줄여야 한다"고 밝힌 바 있다.

이런 지침 신설 이전에도 당국은 한의원 쪽을 중심으로 진료 심사를 강화했었다. 이에 대해 서울시한의사회 등은 "환자의 기본권이 제한되고 의료기관 진료를 위축시킨다"며 반발을 이어 가고 있다.

보험업계 한 관계자는 "진료 수요 증가와 더불어 과잉진료 이슈도 복합돼 실손보험을 중심으로 보험 청구가 증가하고 있다"면서 "보험재정 부담에 심평원이 심사와 현장 실사를 강화했다"고 밝혔다.

상황이 이러자 심평원의 현장 실사 때 변호사를 대동하는 병원도 늘었다. 심사에 효과적으로 대응하기 위해 대응팀을 꾸린 로펌도 생겼다.
 


법무법인 대건은 2022년 11월 '보험보상센터'를 개소하고 관련 법률 서비스를 시작했다. 한상준 대표 변호사를 비롯해 정용기, 조정윤, 강상국 변호사와 손해사정인 10명이 센터에 소속됐다. 전주시에는 올해 8월 분사무소도 오픈했다.

한상준 변호사는 "심사는 자료를 근거로 하기 때문에 실사 때 자료 대응에 따라 부과 금액이 적어지기도 한다"며 "한번 정해진 금액은 다시 조율되지 않기 때문에 자료 요구 시 그 근거를 묻고 대응하는 게 필요하다"고 조언했다.

이어 "갑자기 실사가 나오더라도 당황하지 말고 변호사 도착 때까지 기다려 달라고 요청하면서 3일간 초기 심사에 미흡함 없이 대응해야 한다"고 말했다.
3명의 변호사로 시작한 대건은 지난 2020년 법무법인 체제로 전환하고 파트너 변호사 6명을 비롯해 21명의 변호사가 포진한 곳으로 성장했다. 핀테크 중심 금융사건을 수임하다 금융의 또 다른 영역인 보험보상 쪽으로도 넓혀 보험 전 영역과 의료기관 대응 서비스를 하고 있다. 


대건 보험보상센터는 의료법 대응 관련해서도 자문하고 있고 연 1회는 현장 대응도 같이하고 있다.

정용기 변호사는 "한의사와 의사들이 평소 바쁘다 보니 차트 관리나 자료 정리를 못 하다 심사 때 애로를 겪는 경우가 많다"면서 "평소 정기적인 자료 관리가 중요하다"고 조언했다.

정 변호사는 또 "환자 입원이나 보험청구 관련해 의문이 드는 부분은 전문가에게 주기적으로 자문을 받는 것도 방법"이라고 밝혔다 

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